Beantragung der Kostenubernahme
Der Weg zum Hilfsmittel
Nach der Beratung . wie geht es weiter?
Der erste Schritt zur Hilfsmittelversorgung ist getan. Damit Sie das benotigte Hilfsmittel so schnell wie moglich in den Han]den halten konnen, mochten wir Ihnen noch einige wichtige Hinweise geben.
Kostentrager
Kostentrager fur Hilfsmittel ist in der Regel Ihre Krankenkasse. Nach Eingang des Kostenvoranschlags bei Ihrer Krankenkasse hat diese zwei Wochen Zeit zu prufen, ob sie der richtige Ansprechpartner ist. Ist dies nicht der Fall, leitet die Krankenkasse Ihren Antrag an die zustandige Stelle weiter . Sie brauchen nichts weiter zu tun. Mogliche andere Kostentrager sind die Berufsgenossenschaft, Fursorgestellen und das Sozialamt. Privat Krankenversicherte sollten Kontakt mit ihrer Krankenversi]cherung aufnehmen, ob und wie weit Kommunikationshilfen im Leistungsverzeichnis enthalten sind.
Arztliche Verordnung
Grundlage fur eine Kostenubernahme durch die Krankenkasse ist das Vorliegen einer arztlichen Verordnung (Rezept). Es sollte die genaue Bezeichnung der Kommunikationshilfe und ggf. des benotigten Zubehors sowie die Diagnose mit ICD]Code enthalten.
Wichtig: Fur Hilfsmittel gibt es keine Budgetierung und keine Richtgrosen. Hilfsmittel konnen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden und belasten nicht das Arznei], Verband] oder Heilmittelbudget des verschreiben]den Arztes!
Therapeutische oder Padagogische Stellungnahme
Nach unserer Erfahrung ist es fur den Kostentrager sehr wichtig, eine therapeutische oder padagogische Stellungnahme vorliegen zu haben. Diese sollte die folgenden Punkte beinhalten:
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Ihre fachliche Position zur betroffenen Person und Ihre bisherigen therapeutischen Tatigkeiten mit ihr
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eine Beschreibung der betroffenen Person (Name, Diagnose, Alter) und ihrer motorischen, sensorischen und kommunika]tiven Fahigkeiten inkl. der auftretenden Probleme
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die Bereitschaft und das Interesse des potentiellen Benutzers an Kommunikation
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die Beschreibung der Beratungssituation inklusive der erfolgreichen Erprobung
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die zu erwartenden Verbesserungen nach der Ausstattung mit der Kommunikationshilfe wie z. B. die Befriedigung ele]mentarer Grundbedurfnisse, die Erweiterung der individuellen Moglichkeiten, die Moglichkeit, den kognitiven Fahigkei]ten entsprechend kommunizieren konnen, die Moglichkeit der direkten Interaktion mit dem personlichen Umfeld per Sprache, die Erweiterung der Selbstandigkeit und Selbstbestimmung.
Damit wir Rezept und Stellungnahme direkt an Ihre Krankenkasse weiterleiten konnen, senden Sie Rezept und Stellung]nahme bitte direkt an uns:
Prentke Romich GmbH
Goethestr. 31
34119 Kassel
Notizen
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____________________________________________________________________________________________________ Prentke Romich GmbH . Goethestr. 31 . D ] 34119 Kassel . Tel. (0561) 78559]0 . Fax (0561) 78559]29 . E]Mail info@prentke]romich.de
Beantragung der Kostenubernahme
Der Weg zum Hilfsmittel
Prentke Romich GmbH . Goethestr. 31 . D ] 34119 Kassel . Tel. (0561) 78559]0 . Fax (0561) 78559]29 . E]Mail info@prentke]romich.de
Fristen
Mit dem 2013 in Kraft getretenen Patientenrechtegesetz (SGB V ˜13 Absatz 3a) hat die Krankenkassen 3 Wochen Zeit, uber die beantragte Leistung zu entscheiden. Bei Einschaltung eines externen Gutachters (MDK) erhoht sich die Frist auf 5 Wochen. Entscheidend fur die Berechnung der 3] bzw. 5]Wochen]Frist ist das Datum des Zugangs des Antrags bei der Krankenkasse.
Ist diese Frist uberschritten, ohne dass Sie von Ihrer Krankenkasse gehort haben, konnten Sie das Hilfsmittel theoretisch selber anschaffen und der Krankenkasse in Rechnung stellen. Setzen sie sich in so einem Fall bitte mit uns in Verbindung!
Begutachtung durch MDK oder unabhangige Berater
Krankenkassen konnen in geeigneten Fallen vor Bewilligung eines Hilfsmittels durch den Medizinischen Dienst (MDK) prufen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Der MDK kann seine Entscheidung nach Aktenlage oder durch einen Besuch herbeifuhren.
Die Beauftragung eines unabhangigen Beraters bzw. die Weitergabe Ihrer personlichen Daten ist nach Meinung von Fach]leuten nicht rechtens. Sollten Sie von Ihrer Krankenkasse ein Schreiben erhalten mit der Aufforderung, einer Datenweiter]gabe an einen externen Berater oder eine andere Hilfsmittelfirma zuzustimmen, so lehnen Sie dies ab. Stimmen Sie nur einer Begutachtung durch den MDK zu.
Entscheidung
Neben der Genehmigung des beantragten Hilfsmittels nebst Zubehor gibt es folgende Moglichkeiten:
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Sie erhalten statt eines neuen ein gebrauchtes Hilfsmittel im Rahmen eines Wiedereinsatzes. Da Hilfsmittel Eigentum der Krankenkasse bleiben, haben fast alle Krankenkassen einen Pool an gebrauchten Hilfsmitteln. Wiedereinsatz geht vor Neuversorgung. Prufen Sie, ob das genehmigte Hilfsmittel von seinen Leistungsmoglichkeiten dem beantragten entspricht. Wenn nicht, ist ein Wiedereinsatz nicht sinnvoll.
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Die Krankenkasse genehmigt nur einen Teil der beantragten Ausstattung. Sofern mit der genehmigten Ausstattung die Nutzung des Hilfsmittels moglich und sinnvoll ist, beantragen Sie fehlende Komponenten ggf. spater nach.
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Die Krankenkasse genehmigt ein weniger leistungsfahiges Hilfsmittel. Ziel einer Versorgung ist grundsatzlich der optimale Ausgleich der Behinderung bis hin zu einem Gleichziehen mit den Sprechmoglichkeiten gesunder Menschen. Bei diesem .Unmittelbarer Behinderungsausgleichg genannten Gebot gilt es, einen moglichst weitgehenden Ausgleich des Funktionsdefizits zu erreichen, und zwar unter Berucksichtigung des aktuel]len Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Weisen Sie die Krankenkasse darauf hin, dass das genehmigte Hilfsmittel nicht dem beantragten entspricht und dass es bei einer erfolgreichen Nutzung nach kurzer Zeit zu einer erneu]ten Beantragung kommen kann, wenn der Versicherte die Leistungsgrenzen des genehmigten Hilfsmittels erreicht.
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Die Krankenkasse mochte Sie mit einem anderen Hilfsmittel durch einen anderen Leistungserbringer versorgen lassen. Sie haben nach ˜ 33 Abs. 6 SGB V die freie Wahl des Leistungserbringers. Die Krankenkasse darf das Wahlrecht des Versi]cherten nicht beschneiden. Auserdem ist das beantragte Hilfsmittel i. d. R. auf dem Rezept namentlich erwahnt.
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Die Krankenkasse lehnt die Kostenubernahme ab.
Was tun bei Ablehnung?
Ist eine Rechtsbehelfsbelehrung ersichtlich, ist innerhalb eines Monats Widerspruch einzulegen (nicht 4 Wochen).
Die Rechtsbehelfsbelehrung befindet sich am Ende des Ablehnungsbescheides. Sie beginnt in der Regel mit dem Wortlaut: .Gegen diesen Bescheid konnen Sie cg. Eine falsche oder keine Rechtsmittelbelehrung verlangert den Widerspruchsan]spruch auf 1 Jahr. Der Widerspruch sollte vorerst formlos erfolgen und eine Anforderung eines eventuell erstellten MDK]Gutachtens enthalten. Er sollte per Einschreiben geschickt werden oder gegen Unterschrift in der Geschaftsstelle ihrer Krankenkasse abgegeben werden. So konnten Sie Ihren Widerspruch formulieren:
.Gegen Ihren Bescheid vom xx xx xxxx lege ich fristgerecht Widerspruch ein. Um meinen Widerspruch begrunden zu konnen, beantrage ich gemas ˜ 25 SGB X Akteneinsicht. Bitte senden Sie mir Kopien der Unterlagen zu, auf deren Grundlage die Entscheidung erfolgte. Die Begrundung dieses Widerspruchs erfolgt gesondert.g
Die ausfuhrliche Begrundung kann in einem angemessenen Zeitraum, etwa nach vier Wochen oder langer, nachgereicht werden. Hierzu geben wir Ihnen gerne Hilfestellung.
Wenn Sie Fragen zur weiteren Vorgehensweise haben, wenden Sie sich bitte an das Prentke Romich Buro in Kassel unter Tel. (0561) 78559]17.
Was passiert nach der Kostenubernahme?
Wenn Sie von Ihrer Krankenkasse eine Kostenubernahmeerklarung erhalten haben, setzen Sie sich bitte mit uns in Verbin]dung. Sobald uns die Bestellung der Krankenkasse vorliegt, konnen wir das Hilfsmittel fur Sie fertigen bzw. bestellen. Im Falle des elektronischen Kostenvoranschlagsverfahrens erfahren wir in der Regel vor Ihnen von der Kostenubernahme. In diesem Fall nehmen wir mit Ihnen Kontakt auf. Sobald Hilfsmittel und Zubehor vorhanden und konfiguriert sind, setzen wir uns mit Ihnen in Verbindung, um einen Liefer] und Einweisungstermin (sofern beantragt) auszumachen.